© Hepatotansplant Bruxelles-Brussel et UCL Saint-Luc, UTRAGENDO, 2012

 Vestibulum | Sed vulputate

Entrer une solution CAPTCHA
Écouter un CAPTCHA audio

Merci de recopier ce code de sécurité :

 

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Téléphone :

E-mail :

Nombre de repas commandés :


Envoie par ailleurs un versement du nombre de repas


X 30,00 € (membres)

X 35,00 € (non-membres), soit un total de €


Sur le compte BE34 0013 7212 2590 de ASBL HEPATOTRANSPLANT


BIC de la Banque: GEBABEBB

Rappel important:


Tout(e) conjoint(e) d’un(e) transplanté(e) ayant payé sa cotisation de membre est automatiquement considéré(e) en règle d’affiliation.


La cotisation vaut donc pour deux personnes: le(a) greffé(e) et son (sa) partenaire.


Date limite de paiement : le 10 juin 2016

Lien avec Hepatotransplant :

Membre :

Non-membre :

FÊTE 2016

18.06.2016

Inscription